Regeling controle en administratie zorgverzekeraars

Algemene risicoanalyse

Een analyse zoals bedoeld in artikel 1, eerste lid, sub y van de Regeling zorgverzekering.

Algemeen controleplan

Een plan van aanpak voor de uitvoering van controleactiviteiten gebaseerd op de algemene risicoanalyse.

Bzv

Besluit zorgverzekering.

Controleactiviteiten

Het geheel van onderzoek door de zorgverzekeraar op het gebied van formele controles, materiële controles, fraudeonderzoek en gepast gebruik.

Formele controle

Een onderzoek als bedoeld in artikel 1, eerste lid, sub t, van de Regeling zorgverzekering.

Fouten

Van een fout in de opgave is sprake wanneer gebleken is dat een post of een gedeelte ervan niet in overeenstemming is met hetgeen bepaald is bij of krachtens de Zorgverzekeringswet, dan wel de voorschriften van het Handboek van Zorginstituut Nederland of het protocol onderzoek Zvw van de NZa.

Fraudeonderzoek

Een onderzoek als bedoeld in artikel 1, eerste lid, sub v, van de Regeling zorgverzekering.

Gepast gebruik

Het onderzoek, waarbij de zorgverzekeraar middels formele controles en materiele controles toetst, of: De zorg die is gedeclareerd voldoet aan de wettelijke indicatievoorwaarden;

1. i)

   De zorg die is gedeclareerd voldoet aan de stand van wetenschap en praktijk, ook wel effectieve zorg genoemd;

2. ii)

   De verzekerde redelijkerwijs is aangewezen op de zorg die is gedeclareerd, gezien zijn gezondheidstoestand (ook wel medische noodzaak genoemd).

Handboek zorgverzekeraars

Het 'Handboek zorgverzekeraars informatie Zorgverzekeringswet over jaar t’ van Zorginstituut Nederland waarin voorschriften over de aanlevering van de opgaven zijn opgenomen.

Interne fraude

Fraude als bedoeld in artikel 1, lid 1, onder u, van de Rzv, waarbij de pleger of medepleger een medewerker is van de zorgverzekeraar, dan wel een natuurlijk persoon die op enige andere wijze werkzaamheden verrichting voor of namens de zorgverzekeraar en daar een tegenprestatie voor ontvangt.

Materiële controle

Een onderzoek als bedoeld in artikel 1, eerste lid, sub u, van de Regeling zorgverzekering.

Onzekerheid

Van een onzekerheid in de opgave is sprake als onvoldoende (controle-) informatie beschikbaar is om een (gedeelte van een) post als goed of fout aan te merken.

Opgaven

Gegevens die de zorgverzekeraar voor de uitvoering van de Zvw aan Zorginstituut Nederland en NZa conform de Regeling structurele aanlevering gegevens Zorgverzekeringswet aanlevert.

Prestatie

Een prestatie zoals omschreven in artikel 1, eerste lid, sub q van de Regeling zorgverzekering.

Specifiek controleplan

Een plan van aanpak voor de uitvoering van detailcontroles gebaseerd op de specifieke risicoanalyse.

Specifieke risicoanalyse

Een analyse zoals bedoeld in artikel 1, eerste lid, sub z van de Regeling zorgverzekering.

Rzv

Regeling Zorgverzekering.

Regeling structurele aanlevering gegevens

Zvw De Regeling structurele aanlevering gegevens Zorgverzekeringswet en Wet langdurige zorg 2025. Stcrt. 2025, 11412.

Signaal

In het kader van deze regeling wordt onder signaal verstaan een uiting, in welke vorm dan ook, van (een vermoeden van) een ongewenste situatie met mogelijk nadelige gevolgen voor de uitvoering van de Zvw of de zorgverzekering.

Wmg

Wet marktordening gezondheidszorg

Zvw

Zorgverzekeringswet.