Arrest van het Hof (Derde kamer) van 9 oktober 2014

Unierecht

3 Artikel 22 van verordening nr. 1408/71, met het opschrift „Verblijf buiten het grondgebied van de bevoegde staat – Terugkeer of overbrenging van de woonplaats naar het grondgebied van een andere lidstaat tijdens ziekte of moederschap – Noodzaak om zich voor behandeling naar het grondgebied van een andere lidstaat te begeven”, bepaalt:

„1.

De werknemer of zelfstandige die aan de door de wettelijke regeling van de bevoegde staat gestelde voorwaarden voor het recht op prestaties voldoet, eventueel met inachtneming van artikel 18, en:

[...]

1. die van het bevoegde orgaan toestemming heeft ontvangen om zich naar het grondgebied van een andere lidstaat te begeven teneinde aldaar een voor zijn gezondheidstoestand passende behandeling te ondergaan,

   heeft recht op:

   1. verstrekkingen, welke voor rekening van het bevoegde orgaan door het orgaan van de woon[...]plaats worden verleend, volgens de door dit orgaan toegepaste wettelijke regeling, alsof deze werknemer of zelfstandige bij laatstbedoeld orgaan was aangesloten; het tijdvak gedurende hetwelk de verstrekkingen worden verleend, wordt evenwel bepaald door de wettelijke regeling van de bevoegde staat;

      [...]

2.

[...]

De op grond van lid 1, sub c, vereiste toestemming mag niet worden geweigerd wanneer de desbetreffende behandeling behoort tot de prestaties waarin de wettelijke regeling van de lidstaat op het grondgebied waarvan de betrokkene woont voorziet, en bedoelde behandeling hem, gelet op zijn gezondheidstoestand van dat moment en het te verwachten ziekteverloop, niet kan worden gegeven binnen de termijn die gewoonlijk nodig is voor de desbetreffende behandeling in de lidstaat waar hij woont.

3.

De leden 1 [...] en 2 zijn van overeenkomstige toepassing op de gezinsleden van een werknemer of een zelfstandige.

[...]”

4 Op basis van artikel 2, lid 1, van verordening (EEG) nr. 574/72 van de Raad van 21 maart 1972 tot vaststelling van de wijze van toepassing van verordening nr. 1408/71 (PB L 74, blz. 1), heeft de in artikel 80 van verordening nr. 1408/71 bedoelde administratieve commissie voor de sociale zekerheid van migrerende werknemers een model vastgesteld voor het certificaat dat noodzakelijk is voor de uitvoering van artikel 22, lid 1, sub c‑i, van die verordening, namelijk het formulier „E 112”.

Roemeens recht

5 Artikel 208, lid 3, van de Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății (wet nr. 95/2006 betreffende de hervorming van de gezondheidszorg; Monitorul Oficial al României, deel I, nr. 372 van 28 april 2006), bepaalt:

„De ziektekostenverzekering is verplicht en functioneert als een eenvormig stelsel. Ter verwezenlijking van de in lid 2 genoemde doelstellingen worden de navolgende beginselen in acht genomen:

1. vrije keuze van het verzekeringsorgaan door de verzekerden;

2. solidariteit en subsidiariteit bij de beschikbaarstelling en het gebruik van de middelen;

3. vrije keuze van zorgverleners, geneesmiddelen en medische hulpmiddelen door de verzekerden overeenkomstig het bepaalde in de onderhavige wet en de raamovereenkomst;

4. decentralisatie en autonomie van beheer en bestuur;

5. verplichte betaling van bijdragen aan het nationaal ziektekostenverzekeringsfonds;

6. medezeggenschap van de verzekerden, de staat en de werkgevers in het beheer van dat nationaal ziektekostenverzekeringsfonds;

7. verstrekking van medische basisverzorging op een rechtvaardige en niet-discriminatoire wijze aan alle verzekerden;

8. transparantie met betrekking tot de werking van het ziektekostenverzekeringsstelsel;

9. vrije mededinging tussen zorgverleners die overeenkomsten sluiten met de ziektekostenverzekeringsorganen.”

6 Volgens artikel 40, lid 1, sub b, van de bijlage bij Ordinul nr. 592/2008 președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate (besluit van de voorzitter van het nationaal ziektekostenverzekeringorgaan) van 26 augustus 2008 tot goedkeuring van de voorschriften voor het gebruik in het kader van het Roemeense ziekteverzekeringsstelsel van de formulieren die worden verstrekt overeenkomstig verordening nr. 1408/71 en verordening nr. 574/72 (Monitorul Oficial al României, deel I, nr. 648 van 11 september 2008), gewijzigd bij besluit nr. 575/2009 (Monitorul Oficial al României, deel I, nr. 312, van 12 mei 2009, met rectificatie in Monitorul Oficial al României, deel I, nr. 461/3 juli 2009):

„Formulier E 112 wordt verstrekt aan werknemers of zelfstandigen en aan hun gezinsleden die van het bevoegde orgaan toestemming hebben gekregen om zich naar een andere lidstaat te begeven om daar medische behandelingen te ondergaan.”

7 Artikel 40, lid 3, van dit besluit bepaalt:

„De afgifte van het formulier E 112 in het in lid 1, sub b, bedoelde geval, mag door de bevoegde instantie niet worden geweigerd wanneer de desbetreffende behandeling behoort tot de verstrekkingen waarin de wettelijke regeling van de lidstaat op het grondgebied waarvan de betrokkene woont, voorziet, en bedoelde behandeling hem, gelet op zijn gezondheidstoestand van dat moment en het te verwachten ziekteverloop, niet kan worden gegeven binnen de termijn die gewoonlijk nodig is voor de desbetreffende behandeling in de lidstaat waar hij woont.”

8 Artikel 8, lid 1, van de bijlage bij Ordinul nr. 729/2009 al Casei Naționale a Asigurărilor de Sănătate pentru aprobarea Normelor metodologice privind rambursarea şi recuperarea cheltuielilor reprezentând asistența medicală acordată în baza documentelor internaționale cu prevederi în domeniul sănătății la care România este parte (besluit nr. 729/2009 van het nationaal ziektekostenverzekeringorgaan tot goedkeuring van de voorschriften inzake vergoeding en terugbetaling van de kosten van medische zorg die is verstrekt op basis van internationale instrumenten betreffende gezondheidszorg, waarbij Roemenië partij is) van 17 juli 2009 (Monitorul Oficial al României, deel I, nr. 545, van 5 augustus 2009), bepaalt:

„Indien een volgens het Roemeense ziektekostenverzekeringsstelsel verzekerde persoon zich zonder voorafgaande toestemming van de ziektekostenverzekeraar waarbij hij als verzekerde is aangesloten, naar een andere lidstaat van de Europese Unie begeeft voor medische behandelingen, draagt hij de kosten van de verstrekte medische verrichtingen.”

Ontvankelijkheid

18 De Roemeense regering brengt in herinnering dat het aan de nationale rechter staat om in zijn verzoek om een prejudiciële beslissing een omschrijving te geven van het feitelijke kader waarin de door hem aan het Hof gestelde vragen moeten worden geplaatst en merkt op dat in de onderhavige zaak de verwijzende rechter bij de uiteenzetting van de feiten van het hoofdgeding niet is uitgegaan van de aan hem overgelegde bewijzen, maar eenvoudigweg de stellingen van de partijen heeft overgenomen. Volgens de Casa Județeană de Asigurări de Sănătate Sibiu en de Casa Națională de Asigurări de Sănătate worden de door Petru aangevoerde feiten betreffende het gebrek aan geneesmiddelen en aan de meest fundamentele medische benodigdheden, waarop de gestelde vraag is gesteund, tegengesproken door die bewijzen zodat die vraag niet nuttig is voor de beslechting van dat geding.

19 De Roemeense regering betoogt voorts dat de verwijzende rechter niet heeft uiteengezet waarom hij van oordeel is dat een antwoord op zijn vraag noodzakelijk is voor de beslechting van het hoofdgeding.

20 In dit verband zij eraan herinnerd dat de bij artikel 267 VWEU ingestelde procedure volgens vaste rechtspraak een instrument is voor samenwerking tussen het Hof en de nationale rechterlijke instanties, dat het Hof in staat stelt de nationale rechters de elementen voor uitlegging van het Unierecht te verschaffen die zij nodig hebben om uitspraak te kunnen doen in de bij hen aanhangige gedingen (arresten Geistbeck, C‑509/10, EU:C:2012:416 , punt 47, en Impacto Azul, C‑186/12, EU:C:2013:412 , punt 26).

21 In het kader van die samenwerking staat het uitsluitend aan de nationale rechter aan wie het geschil is voorgelegd en die de verantwoordelijkheid draagt voor de te geven rechterlijke beslissing, om, gelet op de bijzonderheden van het geval, zowel de noodzaak van een prejudiciële beslissing voor het wijzen van zijn vonnis te beoordelen, als de relevantie van de vragen die hij aan het Hof voorlegt (zie met name arresten Bosman, C‑415/93, EU:C:1995:463 , punt 59, en Confederación Española de Empresarios de Estaciones de Servicio, C‑217/05, EU:C:2006:784 , punt 16).

22 Om het Hof in staat te stellen een uitlegging van het Unierecht te geven die nuttig is voor de nationale rechter, bepaalt artikel 94 van het Reglement voor de procesvoering van het Hof dat het verzoek om een prejudiciële beslissing met name moet bevatten: een summier overzicht van het voorwerp van het geschil en de relevante feiten zoals die door de verwijzende rechter zijn vastgesteld, althans, ten minste een uiteenzetting van de feitelijke gegevens waarop de vragen berusten, alsmede de uiteenzetting van de redenen die de verwijzende rechter ertoe hebben gebracht om zich over de uitlegging of de geldigheid van bepalingen van het recht van de Unie vragen te stellen, alsook het verband tussen die bepalingen en de op het hoofdgeding toepasselijke nationale wettelijke regeling.

23 Aangezien op de vragen betreffende het recht van de Unie een vermoeden van relevantie rust, kan het Hof een verzoek van een nationale rechter slechts afwijzen wanneer duidelijk blijkt dat de gevraagde uitlegging van het recht van de Unie geen verband houdt met een reëel geschil of met het voorwerp van het hoofdgeding, of wanneer het vraagstuk van hypothetische aard is of het Hof niet beschikt over de gegevens, feitelijk en rechtens, die noodzakelijk zijn om een zinvol antwoord te geven op de gestelde vragen (zie met name arresten Cipolla e.a., C‑94/04 en C‑202/04, EU:C:2006:758 , punt 25, en Chartered Institute of Patent Attorneys, C‑307/10, EU:C:2012:361 , punt 32).

24 Dat is in casu niet het geval.

25 Wat ten eerste de feiten van het hoofdgeding betreft, bevat de verwijzingsbeslissing namelijk, onder het opschrift „Inleidend verzoekschrift”, een uiteenzetting van de stellingen van Petru en onder het opschrift „Feiten” een uiteenzetting van de feitelijke gegevens, die in de punten 9 tot en met 11 van het onderhavige arrest kort zijn samengevat. Hoewel de verwijzende rechter in die beslissing geen uitspraak doet over de bewijzen die de partijen ter staving of ter weerlegging van die stellingen hebben overgelegd, en dus in dat stadium van de procedure niet vaststelt dat het gebrek aan geneesmiddelen en aan de meest fundamentele medische benodigdheden, waarop de prejudiciële vraag steunt, reëel is, geeft hij in ieder geval een uiteenzetting van de feitelijke gegevens waarop die vraag is gebaseerd.

26 Wat ten tweede de redenen betreft die de verwijzende rechter ertoe hebben gebracht om zich vragen te stellen over de uitlegging van artikel 22, lid 2, tweede alinea, van verordening nr. 1408/71, volgt uit de verwijzingsbeslissing dat, aangezien de partijen in het hoofdgeding van mening verschillen over de uitlegging van die bepaling, die rechter wenst te vernemen of die bepaling van toepassing is wanneer het feit dat de betrokken behandeling niet in de woonstaat kan worden verstrekt, te wijten is aan een gebrek aan geneesmiddelen en aan de meest fundamentele medische benodigdheden en hij van oordeel is dat de in het hoofdgeding te geven beslissing afhangt van de beantwoording van die vraag.

27 De gevraagde uitlegging is dus niet kennelijk zonder verband met een reëel geschil of met het voorwerp van het hoofdgeding, en het vraagstuk is niet van hypothetische aard, maar houdt verband met de door de partijen in het hoofdgeding betwiste feiten, die door de verwijzende rechter moeten worden vastgesteld. Voorts beschikt het Hof over de gegevens die noodzakelijk zijn om een zinvol antwoord op de gestelde vraag te geven.

28 Bijgevolg is die vraag ontvankelijk.

Ten gronde

29 Met zijn vraag wenst de verwijzende rechter in wezen te vernemen of artikel 22, lid 2, tweede alinea, van verordening nr. 1408/71 aldus moet worden uitgelegd dat de op grond van lid 1, sub c‑i, van dat artikel vereiste toestemming niet mag worden geweigerd wanneer de betrokken ziekenhuiszorg niet tijdig kan worden verstrekt in de lidstaat waar de sociaal verzekerde woont, omdat de nodige geneesmiddelen en de meest fundamentele medische benodigdheden ontbreken.

30 In herinnering moet worden gebracht dat volgens artikel 22, lid 2, tweede alinea, van verordening nr. 1408/71, wanneer aan twee voorwaarden is voldaan, het bevoegde orgaan verplicht is de op grond van lid 1, sub c‑i, van dat artikel gevraagde voorafgaande toestemming te verlenen. De eerste voorwaarde is dat de desbetreffende behandeling behoort tot de prestaties waarin de wettelijke regeling van de lidstaat op het grondgebied waarvan de sociaal verzekerde woont, voorziet. De tweede voorwaarde luidt dat de behandeling die de sociaal verzekerde wil ondergaan in een andere lidstaat dan die waar hij woont, hem, gelet op zijn gezondheidstoestand op het betrokken moment en het ziekteverloop, niet kan worden gegeven binnen de termijn die gewoonlijk nodig is om de desbetreffende behandeling in de woonstaat te ondergaan (zie in die zin arrest van 5 oktober 2010, Elchinov, C‑173/09, EU:C:2010:581 , punten 53 en 54, en aldaar aangehaalde rechtspraak).

31 Wat die tweede voorwaarde betreft, waarop de onderhavige prejudiciële vraag betrekking heeft, heeft het Hof reeds geoordeeld dat de vereiste toestemming niet mag worden geweigerd wanneer in de lidstaat op het grondgebied waarvan de betrokkene woont, niet tijdig een identieke of even doeltreffende behandeling kan worden verkregen (zie in die zin arresten Inizan, C‑56/01, EU:C:2003:578 , punten 45 en 60; Watts, C‑372/04, EU:C:2006:325 , punt 61, en Elchinov, EU:C:2010:581 , punt 65).

32 Het Hof heeft in dat verband gepreciseerd dat, om te beoordelen of in de lidstaat waar de patiënt woont tijdig een voor hem even doeltreffende behandeling kan worden verkregen, het bevoegde orgaan rekening moet houden met alle omstandigheden van het concrete geval, door niet alleen de gezondheidstoestand van de patiënt op het moment waarop om toestemming wordt gevraagd, en eventueel de mate van pijn of de aard van de handicap van de patiënt, waardoor het bijvoorbeeld onmogelijk of bijzonder moeilijk is beroepswerkzaamheden te verrichten, maar ook diens voorgeschiedenis naar behoren in aanmerking te nemen (arresten Inizan, EU:C:2003:578 , punt 46; Watts, EU:C:2006:325 , punt 62, en Elchinov, EU:C:2010:581 , punt 66).

33 Een van die omstandigheden waarmee het bevoegde orgaan rekening dient te houden, kan in een concreet geval een gebrek aan geneesmiddelen en aan de meest fundamentele medische benodigdheden zijn, zoals het gebrek dat in het hoofdgeding wordt aangevoerd. Zoals de advocaat-generaal in punt 25 van zijn conclusie heeft uiteengezet, maakt artikel 22, lid 2, tweede alinea, van verordening nr. 1408/71 namelijk geen onderscheid op basis van de redenen waarom een bepaalde medische verstrekking niet tijdig kan worden verleend. Een dergelijk gebrek aan geneesmiddelen en aan de meest fundamentele medische benodigdheden, kan uiteraard, net als het ontbreken van specifieke uitrusting of van deskundigheid van specialisten, ertoe leiden dat het onmogelijk is in de woonstaat tijdig een identieke of even doeltreffende behandeling te gegeven.

34 Volgens de Roemeense regering, de regering van het Verenigd Koninkrijk en de Europese Commissie volgt uit de in punt 31 van het onderhavige arrest aangehaalde rechtspraak evenwel dat ten eerste moet worden nagegaan of die onmogelijkheid in de lidstaat waar de patiënt woont, geldt voor alle ziekenhuizen die de betrokken behandeling kunnen verstrekken, en moet ten tweede rekening worden gehouden met het tijdsbestek waarbinnen die behandeling tijdig kan worden verkregen.

35 Wat het hoofdgeding betreft, merkt de Roemeense regering op dat Petru het recht had zich te wenden tot alle andere ziekenhuizen in Roemenië die over de nodige uitrusting beschikten om de door haar benodigde ingreep te verrichten. De Roemeense regering betoogt voorts, net als verweersters in het hoofdgeding, dat uit het verslag van de behandelende arts bleek dat die ingreep binnen drie maanden diende te worden verricht. Indien wat Petru aanvoert betreffende het gebrek aan geneesmiddelen en aan de meest fundamentele medische benodigdheden in het Institutul de Boli Cardiovasculare de Timișoara, blijkt te kloppen, staat het bijgevolg aan de verwijzende rechter na te gaan of die ingreep binnen dat tijdvak niet in een ander ziekenhuis in Roemenië had kunnen worden verricht.

36 Gelet op een en ander moet op de gestelde vraag worden geantwoord dat artikel 22, lid 2, tweede alinea, van verordening nr. 1408/71 aldus moet worden uitgelegd dat de op grond van lid 1, sub c‑i, van dat artikel vereiste toestemming niet mag worden geweigerd wanneer de betrokken ziekenhuiszorg niet tijdig kan worden verstrekt in de lidstaat waar de sociaal verzekerde woont omdat de nodige geneesmiddelen en de meest fundamentele medische benodigdheden ontbreken. Die onmogelijkheid dient te gelden voor alle ziekenhuizen in die lidstaat die de betrokken behandeling kunnen verstrekken, rekening gehouden met het tijdsbestek waarbinnen die behandeling tijdig kan worden verkregen.