Rechtbank Gelderland, 26-05-2016, ECLI:NL:RBGEL:2016:3300, 300519
Rechtbank Gelderland, 26-05-2016, ECLI:NL:RBGEL:2016:3300, 300519
Gegevens
- Instantie
- Rechtbank Gelderland
- Datum uitspraak
- 26 mei 2016
- Datum publicatie
- 17 juni 2016
- ECLI
- ECLI:NL:RBGEL:2016:3300
- Formele relaties
- Hoger beroep: ECLI:NL:GHARL:2017:883
- Zaaknummer
- 300519
Inhoudsindicatie
Verzekeringszaak. Vordering tot nakoming van zorgverzekeringsovereenkomst, waaronder betaling van kosten van onderzoek en genees-/hulpmiddelen die door arts in het buitenland worden voorgeschreven. Vraag of de behandeling al dan niet valt onder de door verzekeraar verzekerde prestaties. Vraag of de behandeling voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk. Na belangenafweging volgt bevel aan verzekeraar om op straffe van een dwangsom de zorgverzekeringsovereenkomst na te komen en de kosten van behandeling te vergoeden.
Uitspraak
vonnis
Team kanton en handelsrecht
Zittingsplaats Arnhem
zaaknummer / rolnummer: C/05/300519 / KG ZA 16-154
Vonnis in kort geding van 26 mei 2016
in de zaak van
[eiseres] ,
wonende te [woonplaats] ,
eiseres,
advocaat mr. J.R. Wildeboer te Amsterdam,
tegen
naamloze vennootschap
N.V. UNIVÉ ZORG,
gevestigd te Arnhem,
gedaagde,
bijgestaan door mr. Y.C.M. van Iersel-de Groot te Arnhem.
Partijen zullen hierna [eiseres] en Univé genoemd worden.
1 De procedure
Het verloop van de procedure blijkt uit:
- -
-
de dagvaarding met producties 1 tot en met 15;
- -
-
de mondelinge behandeling van 17 mei 2016;
- -
-
de pleitnota van [eiseres] ;
- -
-
de pleitnota van Univé.
Ten slotte is vonnis bepaald.
2 De feiten
[eiseres] is geboren op [geboortedatum] 1992. In februari 2012 kon [eiseres] van de een op de andere dag niet meer lopen. Zij is sindsdien bedlegerig en kan sporadisch in een rolstoel zitten. [eiseres] heeft sinds februari 2012 ernstige zenuwpijnen in haar rechterlies,
-bovenbeen en -knie. Daarnaast heeft [eiseres] zenuwpijn in haar rechtervoet, waarbij sprake is van roodheid, dik worden en paarse verkleuringen. Verder lijdt [eiseres] aan gewrichtspijnen in diverse gewrichten, tinnitus (oorsuizen), hoofdpijn, vermoeidheid en een gevoel van algehele malaise. De klachten nemen sinds februari 2012 in intensiteit toe.
[eiseres] heeft een zorgverzekeringsovereenkomst gesloten met Univé. Het betreft een Univé Zorg Vrij Polis met aanvullend (onder meer) een Univé Extra Zorgpolis Best. Op deze overeenkomst zijn de Univé Verzekeringsvoorwaarden 2015 betreffende de Univé Zorg Vrij Polis van toepassing. Deze voorwaarden vermelden voor zover voor de beoordeling van dit geschil van belang:
‘(...)
Medische noodzaak
U hebt recht op vergoeding van de kosten van zorg zoals omschreven in deze verzekeringsvoorwaarden als u op de zorgvorm naar inhoud en omvang redelijkerwijs bent aangewezen en als de zorgvorm doelmatig en doeltreffend is. De inhoud en omvang van de zorgvorm wordt mede bepaald door wat de betreffende zorgaanbieders aan zorg ‘plegen te bieden’. Ook wordt de inhoud en omvang bepaald door de stand van de wetenschap en de praktijk. Deze wordt vastgesteld aan de hand van de Evidence Based Medicine (EBM)-methode. Als de stand van de wetenschap en praktijk ontbreekt, wordt de inhoud en vorm van de zorg bepaald door wat binnen het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg.
(...)
Artikel 15. Medisch specialistische zorg
Omschrijving
U hebt recht op vergoeding van de kosten van geneeskundige zorg, zoals medisch specialisten deze plegen te bieden, met inbegrip van het daarbij behorende laboratoriumonderzoek, geneesmiddelen, verbandmiddelen en hulpmiddelen. (...)
Wie mag de zorg verlenen
Medisch specialist. (...)
Verwijsbrief nodig
Huisarts, (...)’
[eiseres] is door diverse Nederlandse artsen onderzocht, waaronder orthopeden van het Academisch Medisch Centrum en het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis in Amsterdam en neurologen van het Academisch Medisch Centrum en het VU Medisch Centrum in Amsterdam en het Leids Universitair Medisch Centrum. Deze artsen schaarden de gezondheidsklachten van [eiseres] onder het Complex Regionaal Pijn Syndroom (CRPS). Naar aanleiding van deze diagnose heeft [eiseres] een behandeling gevolgd bij de Pijnpoli van het VU Medisch Centrum in Amsterdam en is zij gestart met een revalidatietraject bij Heliomare. Deze behandelingen hebben [eiseres] niet geholpen. [eiseres] is hierdoor in Nederland uitbehandeld.
De huisarts van [eiseres] , de heer [naam 1] , heeft naar aanleiding van de klachten en de mededeling van [eiseres] dat zij tijdens een schoolkamp in 2004/2005 twee tekenbeten heeft opgelopen het vermoeden geuit dat [eiseres] aan een (vergevorderd stadium van) de ziekte van Lyme lijdt. De heer [naam 1] heeft vervolgens de naam van dr. [naam 2] genoemd. Dr. [naam 2] is Artz für Innere Medizin, gevestigd te [plaats] in Duitsland. Op 4 december 2014 heeft een consult van [eiseres] bij dr. [naam 2] plaatsgevonden.
Dr. [naam 2] heeft bij brief van 29 december 2014 een (voorlopige) diagnose gesteld. Deze diagnose luidt dat [eiseres] lijdt aan de ziekte van Lyme en meer specifiek aan Neuroborreliose in een vergevorderd stadium. Op basis van deze diagnose heeft dr. [naam 2] een aantal vervolgonderzoeken uitgevoerd, waarna hij zijn diagnose bij brief van 16 juni 2015 heeft gefinaliseerd. Dr. [naam 2] heeft in deze brief tevens een uitgewerkt behandelplan opgenomen, waarvan (in ieder geval) een langdurige antibiotica behandeling van ten minste 90 dagen deel uit maakt.
Univé heeft in de periode daarna een bedrag van € 638,10, een bedrag van € 240,11 en een bedrag van € 47,79 ten behoeve van ‘medisch specialistische zorg – buitenland’ aan [eiseres] vergoed voor onderzoeken die hebben plaatsgevonden op respectievelijk
3 november 2014, 4 november 2014 en 15 januari 2015.
De heer [naam 1] heeft bij brief van 13 februari 2015 het volgende aan Univé bericht:
‘U heeft haar groen licht gegeven om zich te laten onderzoeken in Duitsland bij dr. [naam 2] . Deze collega komt tot een werkdiagnose en werkhypothese. Zijn verzoek is om een aantal onderzoeken te laten verrichten, echter in Nederland is men huiverig om hieraan hun medewerking te verlenen, daar men zich blind staart op de Evidence. Ze ligt al drie jaar op bed en ik vind dat het onze taak (van u en mij) is om al het mogelijke te doen om deze 22-jarige jonge dame weer een normaal leven te geven. Uw ultieme medewerking is van groot belang.
Het voornemen is om de gewenste onderzoeken in Duitsland te laten verrichten omdat die daar veel sneller plaats kunnen vinden, het prijstechnisch veel interessanter is en de verslagen in het Duits zijn. Welke onderzoeken het zijn kan [eiseres] u verschaffen.
In de hoop en verwachting dat u zult instemmen met het voorgangstraject,’
Bij brief van 23 juli 2015 heeft Univé aan de heer [naam 1] bericht dat zij de behandelkosten van [eiseres] bij dr. [naam 2] niet (verder) zal vergoeden. Ondanks een tweede brief van de heer [naam 1] van 11 augustus 2015 en een brief van [eiseres] zelf van
28 augustus 2015 aan Univé, is Univé niet op dit standpunt teruggekomen.
Op 26 oktober 2015 heeft het Zorginsituut Nederland een rapport uitgebracht met de naam ‘Post-treatment Lyme disease syndrome (PTLDS)’. Dit rapport vermeldt voor zover voor de beoordeling van dit geschil van belang:
‘(...)
Methodologische kwaliteit richtlijn CBO 2013
De CBO richtlijn bevat een zeer goede beschrijving van de gebruikte methodologie. (...)
Er is gezocht naar artikelen met hoge bewijskracht (meta-analyses, systematische reviews, RCT’s en gecontroleerde studies.) De kwaliteit werd beoordeeld met EBRO beoordelingsformulieren. De artikelen met matige en lage kwaliteit werden uitgesloten. (...)
Methodologische kwaliteit ILADS 2014
(...)
Er wordt duidelijk weergegeven dat de overall kwaliteit van de evidence beoordeling (langdurige) antibiotica bij patiënten met minder specifieke klachten die mogelijk zouden kunnen berusten op de ziekte van Lyme GRADE) ‘very low’ is. (...)
Achtergrondstudie DCC
(...)
De GRADE profielen laten zien dat de overall kwaliteit van het bewijs laag tot zeer laag is, met name door beperkingen in de studieopzet, niet-precieze resultaten en verschil in vergelijkingen en therapieduur.
(...)
6 Bespreking
(...)
Conclusie:
Uit de review van het DCC blijkt dat voor de langdurige behandeling bij patiënten met PTLDS de kwaliteit van het bewijs laag tot zeer laag is. Geconcludeerd kan worden dat ondanks de uiteenlopende aanbevelingen van beide richtlijnen, het niveau van evidence waar beide richtlijnen zich op baseren overeenkomt, en laag tot zeer laag is. Zorginstituut Nederland sluit zich in deze beoordeling aan bij de conclusies over de kwaliteit van het bewijs. De betekenis uit bewijs dat van lage of zeer lage kwaliteit is dat de geloofwaardig van de resultaten beperkt tot zeer laag is. Het vertrouwen in de schattingen van de effecten van de gevonden resultaten is namelijk beperkt tot zeer gering. Dit betekent dat op dit moment de conclusie is dat langdurige behandeling met antibiotica bij patiënten met PTLDS niet effectief is en daarom niet voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk.
(...)
7 Beoordelingsproces en standpunt
(...)
Reactie Zorginstituut Nederland
Het Zorginstituut Nederland merkt bij het eerste punt op dat het hier alleen gaat over een standpunt over de stand van de wetenschap en praktijk van langdurige behandeling met antibiotica bij een groep patiënten namelijk de eerder voor Lyme Borreliose conform de richtlijn behandelde patiënten met persisterende niet specifieke klachten (PTLDS).
(...)
Standpunt Zorginstituut Nederland
Het Zorginstituut concludeert – onder verwijzing naar de motivering in hoofdstuk 6 en 7 – dat de langdurige behandeling met antibiotica bij patiënten met PTLDS niet voldoet aan ‘de stand van de wetenschap en praktijk’ en dat deze behandeling bij de betreffende indicatie niet behoort tot de te verzekeren prestaties van de Zvw. ’
3 Het geschil
[eiseres] vordert bij vonnis, uitvoerbaar bij voorraad:
I Univé te bevelen de tussen partijen gesloten zorgverzekeringsovereenkomst na te komen en de reeds door [eiseres] gemaakte en toekomstige kosten, waaronder begrepen de kosten van onderzoeken en genees- en hulpmiddelen die worden aangewend, van de door dr. [naam 2] voorgeschreven behandeling te vergoeden, althans de kosten naar Nederlands tarief te vergoeden;
II het onder I gevorderde toe te wijzen op straffe van een onmiddellijk opeisbare, door Univé verschuldigde, dwangsom van een door de voorzieningenrechter in goede justitie te bepalen bedrag voor iedere dag dat Univé niet (volledig) voldoet aan de tegen haar uitgesproken veroordeling, in dier voege dat deze dwangsom evenzoveel keer verschuldigd zal zijn als aan (onderdelen van) de genoemde veroordeling niet (volledig) wordt voldaan, en, cumulatief, per dag dat de betreffende niet-voldoening voortduurt, daarbij ieder gedeelte van een dag als hele gerekend;
III Univé te veroordelen in de proceskosten.
Univé heeft verweer gevoerd en geconcludeerd tot afwijzing van de vordering.
Op de stellingen van partijen zal hierna, voor zover voor de beoordeling van dit geschil van belang, worden ingegaan.