Rechtbank Gelderland, 19-03-2019, ECLI:NL:RBGEL:2019:1795, 349203

Tussen partijen is op 30 november 2017 een overeenkomst gesloten waarin zij zijn overeengekomen dat Zeker Zorg zorg zal leveren aan haar cliënten volgens de zorgprofielen VG03 en VG06. Dit betreft 66 cliënten. Een zorgprofiel beschrijft de individuele zorgbehoefte van een persoon en wordt toegekend in een indicatiebesluit door het Centraal Indicatie Orgaan Zorg (CIZ). In de tussen partijen gesloten overeenkomst staat onder meer vermeld:

‘(...)

Deel II: Regiogebonden deel

Artikel 9: Controle: aanvulling op artikel 12 van deel III

1. De zorgaanbieder dient aan te tonen dat de zorg deugdelijk is geleverd. Uit de administratie van de zorgaanbieder moet in ieder geval blijken:

 Dat zorg is geleverd op basis van de gestelde indicatie

 Dat een zorgplan op basis van de indicatie is opgesteld

 Dat de zorg conform zorgplan is uitgevoerd door bekwaam en deskundig personeel

 Dat de gedeclareerde zorg ook daadwerkelijk is geleverd

2. Betalingen voor zorg waarbij de zorgaanbieder niet aan het eerste lid voldoet moeten door de zorgaanbieder aan het zorgkantoor terug worden betaald. Het zorgkantoor heeft de mogelijkheid ten onrechte gedane betalingen gedurende de duur van de overeenkomst of gedaan in enig voorafgaand jaar te verrekenen bij de herschikking of bij nacalculatie.

3. (...)

Deel III: Algemeen deel

Artikel 12: Controle en verstrekking van gegevens

Ten onrechte gedane betalingen gedurende de duur van de overeenkomst of gedaan in enig voorafgaand jaar leiden tot ten minste terugvordering van hetgeen onterecht voldaan is vermeerderd met wettelijke rente en te maken kosten, al dan niet verrekend met nog openstaande dan wel toekomstige declaraties.

(...)’

Zorgkantoor Menzis heeft naar aanleiding van externe signalen dat Zeker Zorg niet de juiste zorg aan haar cliënten zou leveren na betaling van een gedeelte van de declaraties getracht te controleren of Zeker Zorg de gedeclareerde zorg ook werkelijk heeft geleverd. Deze materiële controle heeft in april 2018 plaatsgevonden waarbij de periode januari 2017 tot en met maart 2018 is onderzocht. Hierbij heeft Zorgkantoor Menzis 30 van de 66 cliëntdossiers van Zeker Zorg beoordeeld. Bij brief van 28 juni 2018 heeft Zorgkantoor Menzis de voorlopige resultaten van deze controle aan Zeker Zorg kenbaar gemaakt. Deze brief vermeldt onder meer het volgende:

‘(...)

Op basis van de uitgevoerde materiële controle op 12 april 2018 heeft Menzis Zorgkantoor geconcludeerd dat de leveringsvorm VPT, welke worden gedeclareerd in 2017 en 2018 niet zijn geleverd, maar enkel Begeleiding individueel Dit is ook tijdens het nagesprek met Stichting Zeker Zorg aangegeven. Stichting Zeker Zorg geeft aan dat zij 24/7 Begeleiding individueel leveren aan cliënten. Tijdens de detailcontrole heeft Menzis Zorgkantoor dit niet kunnen vaststellen. Menzis Zorgkantoor heeft tijdens de detailcontrole vastgesteld dat door Stichting Zeker Zorg enkel begeleiding individueel wordt geleverd en geen andere vormen van zorg conform VPT, met uitzondering van de hotelmatige kosten van 45 euro, welke aan de cliënt of vertegenwoordiger wekelijks worden uitgekeerd.

In de periode van 1 januari 2017 t/m 30 april 2018 is door Stichting Zeker Zorg voor al hun cliënten een VPT gedeclareerd. Zoals eerder aangegeven is tijdens de materiele controle vastgesteld dat er geen VPT’s zijn geleverd, maar alleen Begeleiding individueel. De verdieping op het onderzoek heeft de conclusie van de materiele controle bevestigd. Als gevolg hiervan is over de eerder genoemde periode totaal € 993.820 aan onrechtmatige zorg gedeclareerd. (...)’

Op 5 oktober 2018 heeft Zorgkantoor Menzis haar definitieve controlerapport vastgesteld. Dit rapport vermeldt voor zover thans van belang het volgende:

‘(...)

Bevindingen

 Uit de cliëntdossiers komt duidelijk naar voren dat er alleen begeleiding individueel wordt geleverd aan cliënten en geen andere vormen van zorg conform de VPT. In de zorgovereenkomst tekent de cliënt alleen voor 24 uur begeleiding, volledig pakket thuis. In de zorgovereenkomst wordt verder niets gemeld over welke zorg de cliënt gaat ontvangen naast de 24/7 begeleiding;

 Cliënten tekenen een aparte overeenkomst met betrekking tot hotelmatige kosten. De cliënt ontvangt een wekelijkse bijdrage voor het kopen van eten & drinken en aanverwante zaken zoals bijvoorbeeld “schoonmaken en schoonmaakmiddelen”. Hiernaast zijn er cliënten die ook een pakket van de voedselbank ontvangen. Stichting Zeker Zorg geeft aan dat zij aan hun cliënten een redelijk bedrag uitkeren voor voeding en andere noodzakelijke boodschappen en dat dit niet de reden kan zijn dat mensen gebruik moeten maken van de voedselbank. Aangezien het VPT voorzienend zou moeten zijn in het eten & drinken (24/7) van de cliënt zou dit niet nodig moeten zijn en is het de vraag of dit legitiem is. (...)

 (...)

 In het algemeen is er geen eenduidige wijze van rapporteren binnen Stichting Zeker Zorg. Op basis van de huidige cliëntdossiers is het voor een nieuwe medewerker onduidelijk, welke zorg aan de cliënt dient te worden geleverd.

 Stichting Zeker Zorg heeft aangegeven dat sinds ongeveer mei 2017 de zorgplannen halfjaarlijks worden geëvalueerd. Dit is bij meerdere cliënten niet terug te zien in het dossier ook al is meest het actuele zorgplan opgesteld in augustus 2017.

 (...)

 Meerdere zorgtoewijzingen hebben betrekking op een 6VG intensieve begeleiding & verzorging, maar er wordt alleen begeleiding geleverd niet zijnde 24/7 uur en geen verzorging bij deze cliënten.

 (...)

Bevindingen medisch adviseur

 Voor alle cliënten waarvan de dossiers in zijn gezien, zijn VPT indicaties aanwezig, echter tijdens de controle werd door de medisch adviseurs geconstateerd dat er alleen begeleiding geleverd wordt. Bij navraag werd door Stichting Zeker Zorg aangegeven dat ‘de begeleiding zo goed is dat persoonlijke verzorging niet meer nodig is’. Er wordt echter in geen enkel dossier gesproken over begeleiding bij of controle op persoonlijke verzorging, terwijl dit gezien de gestelde indicaties en de complexiteit van de zorgvraag van de cliënten wel in de lijn der verwachting ligt.

 In de dossiers is niet terug te vinden dat er huishoudelijke hulp geleverd wordt zoals bedoelt binnen een VPT. Wel wordt er regelmatig gerapporteerd over ‘rommel in huis’, echter wordt niet helder hoe dit dan wordt aangepast en welk deel van de huishouding wordt overgenomen. Dit is ook niet terug te vinden in de handelswijze en de begeleidingsdoelen.

 (...)

 Cliënten hebben volgens Stichting Zeker Zorg allemaal hun eigen buddy, deze staat 24/7 tot hun beschikking. Volgens Zeker Zorg wordt er zeer kritisch gekeken naar de inzet van deze buddy’s en kan dit niet zomaar worden overgenomen, na verder uitvragen blijken de buddy’s met elkaar in een pool te zitten waardoor ze elkaar kunnen vervangen indien nodig.

 In de dossiers is niet in te zien welke WLZ indicatie er per cliënt aanwezig is, deze gegevens zijn niet extra te openen. De medisch adviseurs kunnen niet vaststellen dat het voor de cliënten duidelijk is waarvoor ze zorg ontvangen.

(...)’

Op basis van deze resultaten heeft Zorgkantoor Menzis Zeker Zorg bij brief van

5 oktober 2018 aansprakelijk gesteld voor een schade van € 993.820,34 over de periode van 1 januari 2017 tot 1 april 2018 wegens wanprestatie. Zeker Zorg is niet tot betaling van dit bedrag overgegaan.

Zorgkantoor Menzis heeft met betrekking tot haar (hiervoor onder 2.8. weergegeven) vordering tot terugbetaling van € 993.820,34 over de periode van

1 januari 2017 tot 1 april 2018 en de te verwachten terugvordering over de rest van 2018 de betaling van de op dat moment nog niet uitbetaalde zorg over 2017 en 2018 ter hoogte van

€ 1.210.152,38 volledig opgeschort.