ECLI:NL:TGZCTG:2026:44 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg 11-03-2026 C2025/2972

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E voor de Gezondheidszorg Beslissing in de zaak onder nummer C2025/2972 van:

A., wonende in B., appellante, klaagster in eerste aanleg, hierna: klaagster, tegen C., psychiater, werkzaam in B., verweerder in beide instanties, hierna: de psychiater, gemachtigde: mr. F. Westenberg, werkzaam te Zwaag.

1. De kern van de zaak 1.1 De psychiater heeft op 1 augustus 2019 een crisisbeoordeling gedaan bij klaagster en geconcludeerd dat er bij haar vermoedelijk sprake was van een manisch toestandsbeeld, waarvoor hij medicatie heeft voorgeschreven. Klaagster verwijt de psychiater dat hij zijn conclusie op een verkeerde basis heeft getrokken en ze is het niet eens met (de dosering van) de voorgeschreven medicatie. De psychiater stelt dat hij zijn conclusie op goede gronden heeft gebaseerd en dat de medicatie bedoeld was ter voorkoming van een crisisopname.

1.2 Het Regionaal Tuchtcollege in Amsterdam heeft de klacht op 26 augustus 2025 ongegrond verklaard. Het Centraal Tuchtcollege is het hiermee eens en zal het beroep van klaagster verwerpen.

2. Verloop van de procedure in beroep 2.1 Klaagster heeft beroep ingesteld tegen de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg in Amsterdam van 26 augustus 2025 met nummer A2024/7889 (ECLI:NL:TGZRAMS:2025:212).

2.2 Het Centraal Tuchtcollege heeft kennisgenomen van de inhoud van het dossier bij het Regionaal Tuchtcollege, van het beroepschrift en het verweerschrift in beroep.

2.3 De zaak is op de zitting van het Centraal Tuchtcollege van 12 januari 2026 behandeld. Klaagster en de psychiater waren op de zitting aanwezig. De psychiater werd tijdens de zitting bijgestaan door mr. Westenberg. Partijen hebben vragen van het college beantwoord en hun standpunten nader toegelicht. De spreekaantekeningen die klaagster daarbij heeft gebruikt, zijn aan het dossier toegevoegd.

3. De feiten 3.1 Het Centraal Tuchtcollege gaat uit van de volgende feiten.

3.2 De psychiater was in 2019 werkzaam als psychiater bij D. 3.3 Klaagster was door haar huisarts voor een onderzoek naar mogelijke ADHD verwezen naar D. en had in dat kader een aantal afspraken met een psycholoog. Bij de afspraak met de psycholoog op 12 juli 2023 was de toenmalige partner van klaagster met haar meegekomen. Op verzoek van de psycholoog is de psychiater kort aangeschoven bij dit gesprek.

3.4 Op 1 augustus 2023 had klaagster een vervolggesprek. Bij dit gesprek waren haar toenmalige partner en een vriendin die zij al 12 jaar kende aanwezig. De psycholoog heeft de psychiater gevraagd om een crisisbeoordeling te doen. Deze heeft plaatsgevonden in de spreekkamer van de psycholoog in aanwezigheid van de toenmalige partner van klaagster en haar vriendin.

3.5 In het verslag van de beoordeling heeft de psychiater vermeld dat er bij klaagster sprake was van een manisch toestandsbeeld met een vermoeden van een bipolaire stoornis. Ook is vermeld dat klaagster voldeed aan de voorwaarden voor Intensieve Behandeling Thuis (IBT). De psychiater heeft Lorazepam (3 maal daags 1 mg + 2,5 mg voor de nacht) en Olanzapine (5 mg per dag) voorgeschreven. Kort na het starten met innemen van deze medicatie is de dosering gehalveerd.

3.6 Op 7 augustus 2019 werd klaagster alsnog met een IBS gedwongen opgenomen. Zij heeft toen 3 maanden in een kliniek verbleven.

4. De klacht 4.1 Het Regionaal Tuchtcollege heeft de verwijten van klaagster als volgt samengevat.

Klaagster verwijt de psychiater dat hij:

a. in het gesprek van 1 augustus 2019 op onjuiste wijze conclusies trok omdat hij is afgegaan op de informatie van haar toenmalige partner. Net als op 12 juli 2019 was deze op dominante wijze bij het gesprek aanwezig, waardoor zij zelf haar verhaal niet heeft kunnen doen en waardoor zij snel moest spreken om zonder diens interrupties toch nog informatie te kunnen geven; b. niet heeft gezien dat er bij haar toenmalige partner sprake was van psychiatrische problematiek, te weten psychotisch gedrag met narcistische gedragskenmerken, en dat dit gedrag de werkelijke oorzaak was voor de klachten die zij had; c. er geen acht op heeft geslagen dat een vriendin van klaagster, die ook bij het gesprek aanwezig was, de uitspraken van de partner heeft weerlegd en dat hij daarover niets in het verslag heeft opgenomen; d. niet heeft gezien dat haar klachten het gevolg konden zijn van haar ADHD-problemen, waarvoor zij bij D. in onderzoek was; e. medicatie voorschreef voor aandoeningen die zij niet had, en dat ook nog in een dusdanig hoge dosering dat zij daardoor ernstig versuft raakte; f. geen adequate maatregelen heeft genomen toen zij na 1 augustus 2019 zeer slecht op die medicatie reageerde.

In beroep zijn alle klachtonderdelen opnieuw aan de orde.

5. Beoordeling van het beroepWaar gaat het in beroep over 5.1 Klaagster voert in beroep aan dat de psychiater op 1 augustus 2019 de toestand van klaagster ten onrechte als een manisch toestandsbeeld met een vermoeden van een bipolaire stoornis heeft geduid. Zij verwijt de psychiater hierbij vooral dat hij in de beide gesprekken met name heeft geluisterd naar wat haar toenmalige partner vertelde en dat hij er, zonder onderbouwing, vanuit ging dat haar partner het beste met haar voor had. Zij neemt het de psychiater kwalijk dat hij haar niet alleen, onder vier ogen, heeft gesproken. Daarnaast is klaagster van mening dat de psychiater haar gedrag verkeerd heeft geïnterpreteerd en zich onvoldoende heeft verdiept in zowel haar thuissituatie, als de situatie met haar kinderen en het huiselijk geweld door haar toenmalige partner. Klaagster zat in een gewelddadige relatie en haar toenmalige partner had naar de buitenwereld toe een masker op, zo stelt klaagster. Verder is klaagster van mening dat de opmerking in de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege dat de dosering van de medicatie weliswaar stevig maar adequaat was, misplaatst is. Het doel van het beroep van klaagster is dat het Centraal Tuchtcollege de zaak in volle omvang beoordeelt en de klacht alsnog gegrond verklaart.

5.2 De psychiater heeft in beroep naar voren gebracht dat hij op 1 augustus 2019 een zo zorgvuldig mogelijke psychiatrische beoordeling heeft gegeven van de situatie zoals die zich op dat moment voordeed. Hij heeft geprobeerd een (gedwongen) opname te voorkomen en heeft zijn best gedaan om aan klaagster zijn insteek en bedoelingen duidelijk te maken en daarvoor haar instemming te verkrijgen. De psychiater stelt dat hij geen redenen had om aan de goede bedoelingen van de toenmalige partner te twijfelen en dat hij zijn beoordeling voornamelijk heeft gebaseerd op zijn observaties van het gedrag van klaagster, waarbij ook de aanwezige vriendin haar zorgen heeft uitgesproken. De psychiater heeft het Centraal Tuchtcollege verzocht om het beroep van klaagster te verwerpen.

Toetsingskader 5.3 Het Centraal Tuchtcollege realiseert zich dat het voor klaagster belastend is geweest dat de conclusie van de crisisbeoordeling inhield dat er volgens de psychiater sprake was van een manisch toestandsbeeld met een vermoeden van een bipolaire stoornis, zeker omdat zij zich er niet in herkent en later is vastgesteld dat er géén sprake is van een bipolaire stoornis. Het college heeft daar oog voor, maar zal op een zakelijke manier moeten beoordelen of de psychiater heeft gehandeld zoals van hem verwacht mocht worden. De norm hiervoor is een redelijk bekwame en redelijk handelend psychiater. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor hem geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Dat een zorgverlener beter of anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt. Verder gaat het tuchtrecht uit van persoonlijke verwijtbaarheid. Dit houdt in dat de psychiater niet tuchtrechtelijk aansprakelijk kan worden gehouden voor het handelen van anderen als hij daarbij niet persoonlijk betrokken was.

Inhoudelijke beoordelingKlachtonderdelen a), c) en d): op onjuiste wijze conclusies getrokken 5.4 Het Regionaal Tuchtcollege heeft op goede gronden geoordeeld dat deze klachtonderdelen ongegrond zijn. Het Centraal Tuchtcollege neemt dit oordeel en de daaraan ten grondslag liggende motivering over. Het Centraal Tuchtcollege voegt hier nog het volgende aan toe.

5.5 Het college begrijpt dat klaagster het verslag van de psychiater ziet als beginpunt waarop de andere betrokken zorgverleners hebben voortgeborduurd en dat klaagster daar last van heeft gehad. Ook heeft het college oog voor het feit dat klaagster zich later is gaan realiseren dat de relatie met haar toenmalige partner voor haar een toxische relatie was die (terugkijkend) heel belastend was en negatieve gevolgen had, ook voor haar psychische gezondheid en haar relatie met haar kinderen. Het college is echter van oordeel dat de psychiater tijdens de crisisbeoordeling voldoende zorgvuldig onderzoek heeft gedaan en zijn bevindingen voldoende zorgvuldig heeft geformuleerd. De psychiater heeft in het verslag onder Conclusie en Advies geschreven:

C/ manisch toestandsbeeld van nog onbekende origine maar vermoeden op bipolaire 1 stoornis overwegens maniforme ontregeling (..)

Het college stelt vast dat de psychiater spreekt van een vermoeden waarmee een definitieve diagnose bipolaire stoornis dus nog niet vaststond. In de context van het gesprek van de psychiater met klaagster op 1 augustus 2019 is een manisch toestandsbeeld vermoedelijk in het kader van een bipolaire stoornis naar het oordeel van het college een navolgbare conclusie. De psychiater is daarbij terecht uitgegaan van zijn eigen waarnemingen en van de informatie van de informanten. De psychiater heeft op de zitting daarover toegelicht dat hij tijdens het gesprek geen aanknopingspunten had voor twijfels aan de integriteit van de informanten of voor de conclusie dat de informatie die hij kreeg niet klopte. De toenmalige partner en de vriendin van klaagster uitten allebei hun zorgen over klaagster. Dat klaagster nu naar voren brengt dat haar toenmalige partner in de gesprekken met zorgverleners een verkeerde voorstelling van zaken gaf, kan de psychiater niet worden aangerekend. Het college overweegt daartoe dat het betrekken van naasten een belangrijk onderdeel is van een crisisbeoordeling en dat op basis van het dossier niet kan worden vastgesteld dat de psychiater de verklaringen van de toenmalige partner in twijfel had moeten trekken.

5.6 Concluderend is het college van oordeel dat de psychiater op basis van zijn eigen waarnemingen en van de informatie die hij kreeg van zowel de toenmalige partner als de vriendin van klaagster en de behandelend psycholoog, tot de conclusie heeft kunnen komen dat klaagster op dat moment een manisch toestandsbeeld had, vermoedelijk als gevolg van een bipolaire 1 stoornis. Wel was het beter geweest als de psychiater, indachtig het chaotische verloop van het gesprek, een poging had gedaan om ook met klaagster alleen te spreken. Dat hij dit heeft nagelaten, is echter onvoldoende om de psychiater een tuchtrechtelijk verwijt te maken. Hierbij speelt mee dat naast de toenmalige partner ook een goede vriendin van klaagster als informant aanwezig was, die in vergelijkbare zin over klaagster verklaarde. Klachtonderdelen a, c en d zijn ongegrond.

Klachtonderdeel b): psychiatrische problematiek bij ex-partner niet gezien 5.7 Klaagster verwijt de psychiater dat hij niet heeft gezien dat bij haar toenmalige partner sprake was van psychiatrische problematiek, te weten psychotisch gedrag met narcistische gedragskenmerken, en dat dit gedrag de werkelijke oorzaak was voor de klachten die zij had. Het Centraal Tuchtcollege oordeelt net als het Regionaal Tuchtcollege dat het niet tuchtrechtelijk verwijtbaar is dat de psychiater tijdens het gesprek van 1 augustus 2019 geen aanleiding zag om aan de psychische gezondheid van de partner en diens zorgen over klaagster te twijfelen. Het lag binnen de context van de aan hem gevraagde crisisbeoordeling ook niet op zijn weg om nader psychiatrisch onderzoek te doen naar de toenmalige partner van klaagster. Ook dit klachtonderdeel is daarom ongegrond. Het college merkt hierbij wel het volgende op. Klaagster heeft tijdens de procedure bij zowel het Regionaal als het Centraal Tuchtcollege aandacht gevraagd voor het fenomeen “intieme terreur en destructieve relaties”. Haar ervaring is dat zorgverleners er moeite mee hebben om intieme terreur te (h)erkennen, zeker in situaties waarin de ene partner kalm en zeker overkomt en de andere verward en grillig is. Intieme terreur kan leiden tot grote psychische schade en het is van belang dat zorgverleners er niet zonder meer vanuit gaan dat een partner het beste met de patiënt voorheeft. Het college onderschrijft dit, maar tekent hierbij aan dat daarmee niet is gezegd dat in deze zaak sprake was van intieme terreur als oorzaak van de psychische problemen van klaagster. Of dat wel of niet zo is, ligt immers niet ter beoordeling aan het college voor.

Klachtonderdelen e) en f): niet passende medicatie, te hoge dosering en geen adequate reactie op gemelde bijwerkingen 5.8 Met deze klachtonderdelen verwijt klaagster de psychiater dat hij medicatie voorschreef voor aandoeningen die zij niet had en dat ook nog in een dusdanig ernstig hoge dosering dat zij daardoor ernstig versuft raakte, en dat hij geen adequate maatregelen heeft genomen toen zij na 1 augustus 2019 zeer slecht op die medicatie reageerde. Het Regionaal Tuchtcollege heeft in haar uitspraak toegelicht op basis waarvan het tot het oordeel komt dat de voorgeschreven medicatie passend was. Het Regionaal Tuchtcollege heeft ook toegelicht dat het niet ongebruikelijk is dat doseringen tussentijds worden bijgesteld en dat dat in deze zaak ook is gebeurd door een waarnemend psychiater. Het Centraal Tuchtcollege is het eens met de ongegrondverklaring van de twee klachtonderdelen en neemt dit oordeel en de daaraan ten grondslag liggende overwegingen over. Conclusie 5.9 Het voorgaande betekent dat het beroep van klaagster zal worden verworpen. Publicatie 5.10 Deze casus speelde zich af in 2019. Sindsdien is meer bekend geworden over het feit dat huiselijk geweld en intieme terreur kunnen leiden tot ernstige psychische problematiek die, als de huiselijke situatie onbekend is, kan leiden tot een foutieve of onvolledige diagnose en behandeling. Bij een psychiatrische beoordeling is de informatie van naasten van groot belang. Omdat daarbij ook van belang is dat zorgverleners op de hoogte zijn van het bestaan van intieme terreur in het kader van een destructieve relatie, is het college van oordeel dat het algemeen belang gediend is met de publicatie van deze beslissing zodat deze beslissing wordt bekend gemaakt zoals hierna vermeld.

6. Beslissing Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep;

bepaalt dat deze beslissing de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant, en zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.

Deze beslissing is genomen door: Z.J. Oosting, voorzitter, A.S. Gratama en G. Tangenberg, leden-juristen, en J.J. de Jong en J.A.M. Rutgers, leden-beroepsgenoten en bijgestaan door E. van der Linde, secretaris. Uitgesproken ter openbare zitting van 11 maart 2026. Voorzitter w.g. Secretaris w.g.