Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden, 23-01-2018, ECLI:NL:GHARL:2018:710, 200.187.627
Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden, 23-01-2018, ECLI:NL:GHARL:2018:710, 200.187.627
Gegevens
- Instantie
- Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden
- Datum uitspraak
- 23 januari 2018
- Datum publicatie
- 29 januari 2018
- ECLI
- ECLI:NL:GHARL:2018:710
- Formele relaties
- Eerste aanleg: ECLI:NL:RBMNE:2015:7578
- Cassatie: ECLI:NL:HR:2019:853, Bekrachtiging/bevestiging
- Zaaknummer
- 200.187.627
Inhoudsindicatie
Levert een vergoeding van 75% van het gemiddelde marktconforme tarief een feitelijke belemmering voor verzekerden op om zorg af te nemen bij een zorgaanbieder van zijn keuze?
Uitspraak
locatie Arnhem
afdeling civiel recht, handel
zaaknummer gerechtshof 200.187.627
(zaaknummer rechtbank Midden-Nederland, locatie Utrecht, 380564)
arrest van 23 januari 2018
in de zaak van
de besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheidConductore B.V.,
gevestigd te Groningen,
appellante,
in eerste aanleg: eiseres,
hierna: Conductore,
advocaat: mr. J. Douwes,
tegen
1. de naamloze vennootschap
Zilveren Kruis Achmea Zorgverzekeringen N.V.,
gevestigd te Utrecht,
hierna: Achmea,
2. de naamloze vennootschap
Interpolis Zorgverzekeringen N.V.,
gevestigd te Utrecht,
hierna: Interpolis,
geïntimeerden,
in eerste aanleg: gedaagden,
advocaat: mr. T.R.M. van Helmond.
Gedaagden worden samen Achmea genoemd.
1 Het verdere verloop van het geding in hoger beroep
Het hof verwijst naar het tussenarrest van 16 mei 2017. Ingevolge dit tussenarrest heeft op 8 november 2017 een comparitie van partijen plaatsgevonden voor de meervoudige kamer van dit hof. Hierbij is akte verleend van de stukken (de producties E tot en met K) die van de zijde van Zilveren Kruis bij bericht van 24 oktober 2017 zijn ingebracht. Eveneens is akte verleend van de stukken (akte houdende vermindering van eis en overlegging van een productie) die bij bericht van 31 oktober 2017 namens Conductore zijn ingebracht. Het van de comparitie opgemaakte proces-verbaal bevindt zich in afschrift bij de stukken.
Na afloop van deze comparitie heeft het hof arrest bepaald op het door Conductore overgelegde procesdossier.
2 De vaststaande feiten
Het hof gaat in hoger beroep uit van de volgende feiten.
Achmea is een zorgverzekeraar als bedoeld in artikel 1, aanhef en onder b Zorgverzekeringswet (hierna: Zvw). Conductore is een op grond van de Wet Toelating Zorginstellingen toegelaten zorginstelling met meerdere vestigingen in Noord-Nederland. De hoofdvestiging van Conductore bevindt zich in de stad Groningen. Conductore verleent vanaf 2012 geestelijke gezondheidszorg (GGZ) die onderdeel is van het basispakket van de zorgverzekering als bedoeld in de Zvw. Conductore specialiseert zich in zorg aan kinderen en adolescenten. Achmea heeft voor de verlening van zorg voor de jaren 2012 tot en met 2016 geen overeenkomst met Conductore gesloten. Voor het jaar 2017 is er wel een zorgovereenkomst tussen Achmea en Conductore tot stand gekomen (productie K van de zijde van Achmea). Achmea heeft in de regio Groningen een marktaandeel van 18%.
Conductore heeft in 2013 en 2014 verzekerde zorg verleend aan ongeveer 180 verzekerden van Zilveren Kruis en 20 verzekerden van Interpolis. Deze verzekerden hadden een verzekering die dekking in natura biedt. Dit houdt in dat de verzekerden jegens de verzekeraar geen recht hebben op vergoeding van de kosten van de verleende zorg (zoals wel het geval is bij een restitutieverzekering) maar recht hebben op de zorg zelf. Om aan de verplichting tot verstrekking van zorg te voldoen, sluit een (natura)verzekeraar zoals Achmea overeenkomsten met zorgaanbieders over de te verlenen zorg of dienst en de daarvoor in rekening te brengen prijs. Daarmee probeert Achmea besparingen op de zorgkosten te realiseren.
Verzekerden met een polis met naturadekking mogen zorg ook afnemen van niet-gecontracteerde zorgverleners. Achmea is op grond van artikel 13 lid 1 Zvw verplicht aan haar verzekerden een vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg te betalen. Daarbij is het in beginsel aan Achmea om de hoogte van die vergoeding vast te stellen. Op grond van artikel 13 lid 4 Zvw moet de wijze waarop Achmea de vergoeding berekent voor alle verzekerden die in een zelfde situatie een zelfde vorm van zorg behoeven gelijk zijn. Achmea heeft de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg voor een verzekerde met een polis met naturadekking voor 2013 en 2014 aanvankelijk vastgesteld op 60% van het marktconforme tarief.
Conductore stuurt aan haar cliënten met een polis met naturadekking geen factuur voor het deel van de kosten van de zorg dat Achmea (of een andere zorgverzekeraar) niet vergoedt. Deze kosten neemt Conductore voor eigen rekening. Conductore heeft bij Achmea geprotesteerd tegen de vaststelling van de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg op 60%.
Nadat de Hoge Raad op 11 juli 2014 arrest had gewezen in een geschil over artikel 13 lid 1 Zvw tussen CZ Groep en Stichting Momentum GGZ (ECLI:NL:HR:2014:1646) heeft Achmea haar verzekeringsvoorwaarden aangepast. Zij heeft met een brief van 1 oktober 2014 aan Conductore bericht dat zij 75% van de declaraties zal vergoeden die betrekking hebben op diagnose behandel combinaties (dbc’s) voor ggz met een openingsdatum in het jaar 2013 of 2014. Achmea heeft met terugwerkende kracht tot 1 januari 2013 aan Conductore 75 % van het marktconforme tarief betaald voor verleende zorg aan verzekerden met een polis met naturadekking.
3 Het geschil en de beslissing in eerste aanleg
Conductore heeft in eerste aanleg, kort samengevat, primair gevorderd een verklaring voor recht dat Achmea in strijd heeft gehandeld met de zorgplicht die op grond van artikel 11 Zvw op haar rust, althans jegens Conductore onrechtmatig heeft gehandeld, door te weinig zorgaanbieders te contracteren. Conductore vordert subsidiair een verklaring voor recht dat Achmea in strijd heeft gehandeld met artikel 13 lid 1 Zvw, en daardoor jegens Conductore onrechtmatig heeft gehandeld, door voor GGZ een tarief van slechts 75% van de tarieven van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) te vergoeden. Conductore vordert zowel primair als subsidiair Zilveren Kruis te veroordelen tot betaling van € 182.651,00 en Interpolis te veroordelen tot betaling van € 14.698,00, zijnde het verschil tussen de op 22 september 2014 reeds uitbetaalde vergoeding van 60% van de NZa-tarieven en de op grond van de Zvw verschuldigde vergoeding van 100% van de NZa-tarieven. Conductore vordert verder veroordeling van Achmea op straffe van een dwangsom om ook de na 22 september 2014 gedeclareerde dbc’s, alsmede de nog af te sluiten en/of uit te betalen dbc’s te vergoeden tegen 100% van de daarvoor geldende NZa-tarieven. Daarnaast vordert Conductore betaling van rente, buitengerechtelijke kosten en gerechtelijke kosten.
De rechtbank heeft bij vonnis van 21 oktober 2015 de vorderingen van Conductore afgewezen, met veroordeling van haar in de kosten. Daartoe heeft de rechtbank eerst overwogen dat Achmea onbetwist heeft aangevoerd dat zij met terugwerkende kracht tot 1 januari 2013 aan Conductore 75% van het gemiddelde marktconforme tarief heeft betaald (neerkomend op een bedrag van € 72.402,24) voor verleende zorg aan haar verzekerden met een polis met naturadekking, zodat de rechtbank dit tot uitgangspunt neemt. Vervolgens heeft de rechtbank geoordeeld dat het hinderpaalcriterium maatgevend is voor de vraag of Achmea onzorgvuldig jegens Conductore heeft gehandeld en niet of Achmea wel voldoende zorg heeft ingekocht, zodat de primaire grondslag voor het door Conductore gestelde onrechtmatig handelen van Achmea faalt. Ook de subsidiaire grondslag faalt omdat de rechtbank op grond van de door Conductore aangevoerde feiten en omstandigheden niet tot het oordeel kan komen dat in de fictieve situatie dat Conductore genoodzaakt is een factuur aan haar cliënten te sturen voor de ontbrekende vergoeding, sprake is van een feitelijke hinderpaal voor de groep van verzekerden van Achmea die bij Conductore zorg willen afnemen.