Rechtbank Midden-Nederland, 21-10-2015, ECLI:NL:RBMNE:2015:7578, C/16/380564 / HA ZA 14-873

Achmea is een zorgverzekeraar als bedoeld in artikel 1, aanhef en onder b Zorgverzekeringswet (hierna: Zvw). Conductore is een op grond van de Wet Toelating Zorginstellingen toegelaten zorginstelling met meerdere vestigingen in Noord-Nederland. De hoofdvestiging van Conductore bevindt zich in de stad Groningen. Conductore verleent vanaf 2012 geestelijke gezondheidszorg (ggz) die onderdeel is van het basispakket van de zorgverzekering als bedoeld in de Zvw. Conductore specialiseert zich in zorg aan kinderen en adolescenten. Achmea heeft voor de verlening van zorg geen overeenkomst met Conductore gesloten. Achmea heeft in de regio Groningen een marktaandeel van 18%.

Conductore heeft in 2013 en 2014 verzekerde zorg verleend aan ongeveer 180 verzekerden van Zilveren Kruis en 20 verzekerden van Interpolis. Deze verzekerden hadden een verzekering die dekking in natura biedt. Dit houdt in dat de verzekerden jegens de verzekeraar geen recht hebben op vergoeding van de kosten van de verleende zorg (zoals wel het geval is bij een restitutieverzekering) maar recht hebben op de zorg zelf. Om aan de verplichting tot verstrekking van zorg te voldoen, sluit een (natura)verzekeraar zoals Achmea overeenkomsten met zorgaanbieders over de te verlenen zorg of dienst en de daarvoor in rekening te brengen prijs. Daarmee probeert Achmea besparingen op de zorgkosten te realiseren.

Verzekerden met een polis met naturadekking mogen zorg ook afnemen van niet-gecontracteerde zorgverleners. Achmea is op grond van artikel 13 lid 1 Zvw verplicht aan haar verzekerden een vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg te betalen. het is in beginsel aan Achmea om de hoogte van die vergoeding vast te stellen. Op grond van artikel 13 lid 4 Zvw moet de wijze waarop Achmea de vergoeding berekent voor alle verzekerden die in een zelfde situatie een zelfde vorm van zorg behoeven gelijk zijn. Achmea heeft de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg voor een verzekerde met een polis met naturadekking voor 2013 en 2014 aanvankelijk vastgesteld op 60% van het marktconforme tarief.

Conductore stuurt aan haar cliënten met een polis met naturadekking geen factuur voor het deel van de kosten van de zorg dat Achmea (of een andere zorgverzekeraar) niet vergoedt. Deze kosten neemt Conductore voor eigen rekening. Conductore heeft bij Achmea geprotesteerd tegen de vaststelling van de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg op 60%.

Nadat de Hoge Raad op 11 juli 2014 arrest had gewezen in een geschil over artikel 13 lid 1 Zvw tussen CZ Groep en Stichting Momentum GGZ (ECLI:NL:HR:2014:1646) heeft Achmea haar verzekeringsvoorwaarden aangepast. Zij heeft met een brief van 1 oktober 2014 aan Conductore bericht dat zij 75% van de declaraties zal vergoeden die betrekking hebben op diagnose behandel combinaties (dbc’s) voor ggz met een openingsdatum in het jaar 2013 of 2014.

Conductore stelt zich op het standpunt dat Achmea de zorg die Conductore in 2012 en 2013 heeft verleend volledig aan de verzekerden moet vergoeden. Conductore voert daartoe primair aan dat een uitzondering moet worden gemaakt op artikel 13 lid 1 Zvw omdat Achmea in 2013 en 2014 in Noord-Nederland te weinig zorg in natura heeft ingekocht waardoor Achmea niet binnen een redelijke termijn aan de zorgplicht van artikel 11 Zvw jegens haar verzekerden kon voldoen. Conductore voert subsidiair aan dat Achmea door slechts 75% van het gemiddelde marktconforme tarief aan haar verzekerden te vergoeden in strijd handelt met artikel 13 lid 1 Zvw en wel in het bijzonder met het zogenoemde hinderpaal-criterium. Conductore stelt dat iedere korting op de vergoeding, dus ook een korting van 25%, een hinderpaal oplevert voor de verzekerden van Achmea om niet-gecontracteerde zorg van Conductore af te nemen. Volgens Conductore is dat het geval omdat de minst vermogende cliënt de maatstaf moet zijn voor het hinderpaal-criterium en deze cliënt 25% van de kosten van het gemiddelde dbc, bij Conductore € 3.900,00, niet kan betalen. Conductore stelt dat deze cliënt zeker niet een percentage van het duurste dbc, volgens Conductore € 66.693,85, voor eigen rekening kan nemen.

Hiervan uitgaande vordert Conductore, na wijziging van eis tijdens de comparitie na antwoord, een verklaring voor recht dat Achmea in strijd heeft gehandeld met de zorgplicht die op grond van artikel 11 Zvw op haar rust, althans jegens Conductore onrechtmatig heeft gehandeld, door te weinig zorgaanbieders te contracteren. Conductore vordert subsidiair een verklaring voor recht dat Achmea in strijd heeft gehandeld met artikel 13 lid 1 Zvw, althans jegens Conductore onrechtmatig heeft gehandeld, door voor ggz een tarief van slechts 75% van de tarieven van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) te vergoeden. Conductore vordert zowel primair als subsidiair Zilveren Kruis te veroordelen tot betaling van € 182.651,00 en Interpolis te veroordelen tot betaling van € 14.698,00, zijnde het verschil tussen de op 22 september 2014 reeds uitbetaalde vergoeding van 60% van de NZa-tarieven en de op grond van de Zvw verschuldigde vergoeding van 100% van de NZa-tarieven. Conductore heeft tijdens de comparitie na antwoord erkend dat op de vordering een nabetaling van € 72.402,24 in mindering strekt. Conductore vordert verder veroordeling van Achmea op straffe van een dwangsom om ook de na 22 september 2014 gedeclareerde dbc’s, alsmede de nog af te sluiten en/of uit te betalen dbc’s te vergoeden tegen 100% van de daarvoor geldende NZa-tarieven. Daarnaast vordert Conductore betaling van rente, buitengerechtelijke kosten en gerechtelijke kosten.

Achmea voert verweer. Zij betwist dat zij in 2013 en 2014 in Noord-Nederland onvoldoende zorgaanbieders voor de (jeugd)ggz heeft gecontracteerd en dat zij haar zorgplicht jegens haar verzekerden zoals omschreven in artikel 11 Zvw daarom niet is nagekomen. Zij betwist ook dat een vergoeding van 75% voor niet-gecontracteerde zorg een feitelijke hinderpaal voor het afnemen van geestelijke gezondheidszorg bij niet-gecontracteerde aanbieders oplevert. Achmea voert daarnaast als verweren dat de artikelen 11 en 13 Zvw alleen rechten toekennen aan verzekerden en niet aan zorgverleners, dat causaal verband tussen de gestelde schade van Conductore en gedragingen van Achmea ontbreekt (of onzeker is) en dat sprake is van eigen schuld van Conductore .

Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.